Zpracovali: Karel Urbánek, Petra Langerová, Ústav farmakologie LF UP a FN Olomouc

Definice

Psychofarmaka můžeme definovat jako léky primárně používané k ovlivnění psychických procesů (mají tzv. psychotropní účinek) a k dosažení změny duševního stavu nebo k léčbě psychických onemocnění.

Jistý stupeň psychotropního účinku můžeme vysledovat u většiny léků, které přestupují hematoencefalickou bariéru a pronikají do CNS. Ne všechny látky s psychotropním účinkem však můžeme považovat za psychofarmaka. Například opioidní analgetika mají silný euforizující účinek, který přispívá k jejich analgetickému působení, přesto mezi psychofarmaka nejsou řazena. I některé zdánlivě čistě somatické léky mohou mít zřetelné psychotropní účinky, např. betablokátory nebo glukokortikoidy.

Přehled skupin léčiv, které označujeme jako psychofarmaka, je uveden dále. Poněkud sporné je zařazení některých skupin návykových látek (psychostimulancia, delirogeny, halucinogeny), které sice mohou být do jisté míry využívány medicínsky, ale vzhledem k jejich závažným nežádoucím účinkům se tak prakticky neděje. 

Historie

I když účinky mnoha látek na lidskou psychiku byly známy již v dávné historii, základy moderní psychofarmakologie byly položeny počátkem 50. let 20. století. Během druhé světové a později korejské války bylo mnohokrát pozorováno, že přes úspěšnost chirurgického zákroku operovaní vojáci umírali na pooperační pokles krevního tlaku, tedy šok. Určité zlepšení přežití přinesly pokusy s podchlazením a postupným ohříváním pacientů po operacích, které však byly provázeny intenzivním třesem. K jeho zvládnutí byla použita antihistaminika, z nichž se jako velmi účinná jevila především látka později nazvaná chlorpromazin.

Na základě těchto zkušeností bylo podchlazení a podání chlorpromazinu vyzkoušeno i psychiatry v léčbě akutních stavů, které bývaly provázeny extrémním neklidem, úzkostí a halucinacemi, a které obvykle končily úmrtím ve vysokých horečkách. Ukázalo se, že ke zklidnění duševně nemocných stačí samotný chlorpromazin. Pacienti byli díky němu uvedeni do stavu zvláštní „jasné, klidné mysli“, který byl nazván ataraxie. Důležité bylo i to, že pod vlivem této látky neupadli do bezvědomí a bylo možno s nimi hovořit. Záhy byly popsány i nežádoucí účinky léčby chorpromazinem, především extrapyramidový syndrom podobný Parkinsonově nemoci.

Zavedení chlorpromazinu a dalších látek s podobnými účinky do psychiatrické péče bylo zásadním převratem v péči o duševně nemocné. Přestal se zvyšovat počet nemocných, kteří byli umisťováni do uzavřených ústavů. Nová skupina léků byl nazvána „neuroleptika“ podle syndromu, který vyvolávala u laboratorních zvířat: především zklidnění, ztráty spontaneity až apatie a ve větších dávkách svalové rigidity. Teprve později se ukázalo, že tento syndrom je spíše nežádoucím účinkem a zavedení moderních látek, které ho měly mnohem méně vyjádřený (proto byly nazývány „atypická neuroleptika“), vedlo k rozšíření lépe odpovídajícího názvu antipsychotika.

Jednou z látek, zkoušených pro léčbu schizofrenie, byl imipramin. Jeho účinky byly nepříliš přesvědčivé, nicméně výrazně pomáhal zlepšit depresivní nálady, kterými pacienti se schizofrenií také trpěli. Proto byl brzy vyzkoušen v léčbě nemocných s depresí, kde se ukázal jako první skutečně účinný lék. Téměř současně byly v USA pozorovány antidepresivní účinky nově zkoušeného antituberkulotika iproniazidu. Takto byly objeveny prototypové látky dvou základních skupin antidepresiv.

Během šedesáti let, které uplynuly od zavedení moderních psychofarmak, byly zavedeny desítky nových látek a postupně byly prozkoumány mechanismy jejich účinku na buněčné i receptorové úrovni. Zdálo se, že odtud je už jenom malý krok k odhalení příčiny duševních nemocí a tím k možnosti jejich úplného vyléčení nebo dokonce prevence jejich vzniku. Nicméně se tak nestalo a všechny „jednoduché teorie“ o nedostatku toho či onoho transmiteru jako příčině duševní choroby se ukázaly jako mylné. V současné době se nacházíme ve zvláštní situaci, kdy jsme schopni ovlivnit průběh duševní poruchy, umíme popsat změny, které podávané léky v mozku nemocného působí, ale nevíme přesně, jaká je souvislost těchto změn s vlastním onemocněním, a příčinu tohoto onemocnění přes všechny dílčí poznatky neznáme. Je to podobná situace, jako když máme před sebou tisíce dílků mozaiky, které se snažíme složit, aniž bychom věděli, co má výsledná mozaika představovat.

Dělení psychofarmak

Mezi psychofarmaka můžeme zahrnout několik skupin látek s odlišnými mechanismy účinku i klinickými indikacemi. Některé skupiny látek jsou dobře definované, jiné se naopak prolínají z hlediska obou těchto vlastností. Žádné rozdělení nemůže být tedy zcela optimální, nicméně z didaktického hlediska se jako nejužitečnější jeví klasifikace kanadského profesora D. Lehmana, později doplněná významnou osobností české psychofarmakologie, docentem Oldřichem Vinařem. Tato klasifikace dělí psychofarmaka podle hlavních parametrů psychiky (vědomí, stav nálady a myšlení), přičemž každý z těchto parametrů může být ovlivněn pozitivně anebo negativně.

Psychofarmaka můžeme tedy zjednodušeně rozdělit následujícím způsobem (symbol plus zde znamená pozitivní účinky, mínus negativní):

• Látky ovlivňující stav vědomí
  • kvantitativně
    • (+) psychostimulancia – obvykle zvyšují noradrenergní transmisi v CNS; mají dnes jen omezené indikace jako narkolepsie nebo enuresis nocturna;
    • (-) hypnotika a anxiolytika – obvykle stimulují GABA receptory; používají se v léčbě poruch spánku a úzkosti;
  • kvalitativně
    • (+) nootropika a kognitiva – nootropika zlepšují utilizaci glukózy nebo prokrvení v CNS; používají se u akutního poškození mozku a demencí; kognitiva zlepšují kognitivní funkce obvykle inhibicí acetylcholinesterázy a jsou určena k léčbě demencí;
    • (-) delirogeny – v současné době nemají medicínské indikace.
• Látky ovlivňující afektivitu
  • (+) antidepresiva – působí obecně zvýšení monoaminergní (noradrenergní – NA, serotonergní – 5-HT) transmise buď inhibicí monoaminooxidáz nebo inhibicí zpětného vychytávání (reuptake) monoaminů; jsou určeny k léčbě deprese a příbuzných stavů;
  • (-) dysforika a antimanika – dnes se v psychitrii používají antimanika (také stabilizátory nálady či tymoprofylaktika) – působí útlum vedení vzruchů v CNS a indikovány jsou u manických poruch a k jejich profylaxi.
• Látky ovlivňující psychické integrace
  • (+) antipsychotika (neuroleptika) – jejich hlavní účinek spočívá v inhibici dopaminergních receptorů D2 v limbickém systému a kůře; indikace zahrnují schizofrenii a všechny akutní psychózy;
  • (-) halucinogeny – tyto látky nemají v současnosti medicínské indikace.

Antidepresiva

Deprese je závažné duševní onemocnění, které je charakteristické patologickým zhoršením nálady. V současné době se v psychiatrii používá spíše pojem afektivní porucha. Může probíhat ve formě bipolární afektivní poruchy (střídá se deprese a mánie) nebo ve formě poruchy unipolární (pouze deprese). Uvádí se, že jednou za život onemocní depresí až 10 % populace. Příznaky deprese bývají různě závažné. V nejtěžších případech pacient hluboce trpí pro své domnělé chyby nebo nedostatky, není schopen rozhodování a pomýšlí na sebevraždu. Právě vzhledem k možnosti sebevraždy je třeba pohlížet na depresi jako na potenciálně život ohrožující onemocnění.

Hlavní léčebnou modalitou deprese je farmakoterapie. Léky účinné v terapii tohoto onemocnění nazýváme antidepresiva. Ostatní skupiny psychofarmak mohou mít u deprese v některých případech také svůj význam, například anxiolytika, je-li deprese spojená s úzkostnými stavy, nebo stabilizátory nálady používané k profylaxi střídání depresivních a manických fází u bipolárních poruch. Všechny ostatní metody jsou pouze pomocné. Nástup účinku všech antidepresiv je pomalý, v řádu týdnů. Léčba depresivní epizody obvykle trvá 4 – 6 měsíců.

Mechanismus účinku antidepresiv

Všechna antidepresiva mají shodný princip účinku. Jedná se o nepřímou stimulaci monoaminergní transmise v CNS. Rozhodující je stimulace noradrenergní a serotonergní transmise, určitou roli může mít i regulace dopaminergního přenosu. Jednotlivé skupiny antidepresiv se od sebe odlišují způsobem, kterým stimulují receptorové systémy, přičemž jeden je obvykle hlavním cílem, zatímco ostatní jsou spíše modulovány. Pro antidepresiva je typický pomalý nástup účinku během 2 – 3 týdnů, který naznačuje, že spíše než přímá stimulace toho či onoho receptoru je důležitá normalizace celého systému přenosu v určité oblasti mozku.

Indikace antidepresiv

Antidepresiva mají několik indikací jak v psychiatrii, tak některých jiných medicínských oborech, především v algeziologii:

• Unipolární a bipolární afektivní porucha;
• Úzkostné poruchy jako je panická porucha a agorafobie, sociální fobie, obsedantně kompulzivní porucha, posttraumatická stresová porucha, generalizovaná úzkostná porucha;
• Chronická bolest – antidepresiva jsou nejčastěji používané adjuvantní látky v léčbě bolesti, navíc se některá z nich používají samostatně v léčbě neuropatických bolestí;
• Závažná nespavost;
• Některé látky se využívají i u hyperkinetické poruchy (syndromu ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder).

Nežádoucí účinky antidepresiv

Užívání antidepresiv je spojeno i s nežádoucími účinky jak somatickými, tak i psychickými. Zavedení nových antidepresiv ze skupiny SSRI vedlo k rozšíření antidepresivní farmakoterapie zejména proto, že jejich nežádoucí účinky jsou výrazně slabší a méně časté. Nicméně většina nežádoucích účinků je shodná pro všechna antidepresiva a rozdíly mezi nimi jsou spíše v kvantitě než kvalitě.

Společné nežádoucí účinky antidepresiv lze, poněkud nepřesně a zjednodušeně, rozdělit do několika skupin syndromů:

• Centrální
  • neurologické – bolesti hlavy, třes,
  • psychické – riziko sebevraždy, když dojde ke zlepšení psychomotorického tempa a motivace před odezněním sebevražedných tendencí;
  • sexuální – pokles libida, anorgasmie a někdy i erektilní dysfunkce;
• Histaminové a serotoninové – především přírůstek hmotnosti;
• Antimuskarinové – jsou vyvolány blokádou muskarinových receptorů v CNS i v periferních orgánech, mohou tedy být:
  • centrální – ospalost, poruchy pozornosti;

  • periferní – suchost v ústech, poruchy akomodace, retence moči, tachykardie.

Dělení antidepresiv

Podle mechanismu účinku rozdělujeme antidepresiva do dvou základních skupin. Inhibitory zpětného vychytávání monoaminů, dříve nazývané thymoleptika, se dále dělí do čtyř typů podle chemické struktury a selektivity k jednotlivým neurotransmiterům. Druhou základní skupinou jsou inhibitory monoaminooxidáz, dříve známé jako thymoeretika, které mohou být neselektivní nebo selektivní k monoaminooxidáze typu A.

Inhibitory zpětného vychytávání monoaminů

Tricyklická antidepresiva (TCAD) představují nejstarší, tzv. první generaci thymoleptik. Jejich prototypem je imipramin. Jsou charakteristické významnými nežádoucími účinky, především antimuskarinovými, včetně rizika závažných srdečních arytmií. V psychiatrii jsou dnes považovány za obsolentní, stále však mají své místo v léčbě chronických bolestí.

Tetracyklická a heterocyklická antidepresiva byla vyvinuta ve snaze omezit nežádoucí účinky první generace thymoleptik, především anticholinergní. To se však podařilo jen do určité míry. Z jednotlivých látek této skupiny je nejvýznamnější mianserin (Lerivon).

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI – Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) byly skutečným krokem vpřed v terapii depresí. Jsou to látky s minimem nežádoucích účinků, rychlejším nástupem účinku a lepší účinností, než měla starší antidepresiva. Prototypovou látkou je fluoxetin (Prozac, Deprex), dalšími významnými představiteli jsou citalopram (Seropram, Citalec) a fluvoxamin. Novým rizikem je výskyt tzv. serotoninového syndromu, který se objevuje zejména při předávkování nebo podání dvou látek se serotonergním účinkem současně.

Nejnovější rodina antidepresiv, někdy označovaná jako čtvrtá generace, zahrnuje heterogenní skupinu léčiv s různou selektivitou k jednotlivým transmiterovým systémům. Můžeme sem zařadit například venlafaxin. Nezdá se však, že by tyto látky přinesly něco zásadně nového proti předchozí generaci.

Inhibitory monoaminooxidáz

Neselektivní látky už nejsou používány vzhledem ke svým četným nežádoucím účinkům a interakcím s léky i složkami potravy. Při jejich kombinaci s jakoukoli látkou, stimulující noradrenergní receptory, docházelo k zvýšení krevního tlaku s tachykardií, někdy až k maligní hypertenzi s život ohrožujícími komplikacemi. Nemocní, užívající tyto přípravky nesměli jíst potraviny s vysokým obsahem tyraminu, jako jsou některé sýry nebo červená vína, ale i jogurty nebo hrozny.

Selektivní reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy A (RIMA) jsou látky moderní a bezpečné, díky své selektivitě k jednomu subtypu monoaminooxidázy. Jejich hlavním představitelem je moklobemid (Aurorix), často používaný u starších pacientů. Jistý antidepresivní účinek mají i inhibitory monoaminooxidázy B, používané v léčbě Parkinsonovy choroby, jako je selegilin.

Antipsychotika

Antipsychotika (dříve známá jako neuroleptika nebo tzv. velké trankvilizéry) se primárně používají v léčbě psychóz, tedy stavů, kdy nemocný člověk ztrácí kontakt s realitou,

protože dochází k poruchám jeho vnímání a myšlení. Společným mechanismem účinku antipsychotik je blokáda dopaminergních receptorů skupiny D2 v mozku.

Typickou indikací pro použití antipsychotik je schizofrenie. Jedná se o závažné duševní onemocnění, řazené mezi neurovývojové poruchy. Ústředním příznakem všech schizofrenních poruch je postupný rozpad osobnosti a dezorganizace myšlení. O schizofrenii hovoříme tehdy, pokud pacientovy potíže přetrvávají déle než 6 měsíců. Soubor příznaků trvajících do 1 měsíce se označuje jako akutní psychotická polymorfní porucha, pokud trvají po dobu 1 – 6 měsíců, hovoříme o schizofreniformní poruše.

Pro pochopení odlišností mezi jednotlivými skupinami antipsychotik je třeba zmínit alespoň zjednodušeně symptomatologii schizofrenie. Příznaky můžeme rozdělit do čtyř skupin, z nichž první dvě jsou pro toto onemocnění zcela typické:

• Pozitivní příznaky – to, co je v pacientově psychice „navíc“ oproti normálnímu stavu – jde především o halucinace, bludy, excitaci, někdy agresivitu;
• Negativní příznaky – typická je apatie, anhedonie, izolace od okolního světa;
• Afektivní – poruchy nálady, střídání deprese a manických stavů;
• Kognitivní – postupné omezení intelektu v průběhu nemoci.

Choroba probíhá typicky v atakách, nazývaných akutní fáze, ve kterých je převaha pozitivní symptomatologie. Postupně přechází do chronicity s převahou negativní a kognitivní symptomatologie.

Mechanismus účinku antipsychotik

Společným mechanismem účinku všech antipsychotik je blokáda dopaminergních receptorů typu D2. Všechna antipsychotika však v různé míře ovlivňují i jiné receptory, především muskarinové, serotonergní, noradrenergní a histaminové. I když ovlivnění jednotlivých receptorů a transmise na příslušných drahách v CNS je u jednotlivých antipsychotik poměrně detailně popsáno, přesný mechanismus antipsychotického účinku nemůžeme považovat za zcela objasněný. Je známo, že okamžitá blokáda nebo stimulace receptorů v časovém rozmezí hodin a dnů vede spíše k útlumu a nežádoucím účinkům. Naopak vlastní terapeutický účinek na symptomy psychózy nastupuje až v horizontu několika týdnů podávání. Předpokládáme, že tento jev je způsoben postupnou down-regulací receptorových systémů, především dopaminergních. Základní přehled o působení antipsychotik na hlavní mozkové funkce podává tabulka 1.

Tabulka 1. Účinek antipsychotik na hlavní funkce CNS

Dráha	Funkce	Při schizofrenii	Vztah k příznakům	Výsledek dopaminergní blokády
Mesokortikální	Kognitivní Komunikace	Dopaminergní hypoaktivita	Negativní příznaky	Sekundární negativní příznaky Zhoršení negativních příznaků
Mesolimbická	Paměť Motivační chování Pohybová aktivita	Dopaminergní hyperaktivita	Pozitivní příznaky	Antipsychotický efekt

Klinický účinek antipsychotik tedy sestává ze dvou částí:

• Akutní účinek – snížená emotivita, pokles agresivity, ztráta spontaneity při zachovaném vědomí; při předávkování dochází ke katalepsii;
• Dlouhodobý (antipsychotický) účinek – postupně se oslabuje mučivost bludů a halucinací, pomalu nabývají psychické reakce normálnější formy; ne vždy je dosaženo úplného uzdravení, nicméně pacient pociťuje úlevu a je většinou schopen života ve svém domácím prostředí.

Indikace antipsychotik

Jak již bylo uvedeno výše, antipsychotika jsou používána především k léčbě schizofrenie. Jejich indikační spektrum je však mnohem širší a zahrnuje následující choroby a stavy:

• Schizofrenie a schizoafektivní poruchy,
• Deprese – u psychotických forem a agitovanosti,
• Manické stavy a thymoprofylaxe,
• Demence a deliria (nealkoholická),
• Obsedantně-kompulzivní porucha,
• Tiky,
• Závažný neklid,
• Farmakorezistentní nespavost.

 Nežádoucí účinky antipsychotik

Antipsychotika způsobují široké spektrum nežádoucích účinků, které někdy mohou být tak závažné, že pacienty vedou až k vysazení léčby. Moderní antipsychotika jsou sice z tohoto pohledu bezpečnější a lépe snášené, než starší látky, nicméně kvalitativně jsou nežádoucí účinky shodné pro celou tuto skupinu psychofarmak. Protože nežádoucí účinky plynou přímo z ovlivnění jednotlivých receptorových systémů, můžeme je poměrně dobře rozdělit do několika skupin:

• Extrapyramidové – jsou důsledkem blokády dopaminergních receptorů ve striatu; řadíme mezi ně časné dyskineze, Parkinsonský syndrom, akatízie a tardivní dyskineze;
• Antimuskarinové – vyvolané blokádou muskarinových receptorů v CNS i v periferních orgánech, mohou tedy být
  • centrální – bradypsychie, poruchy pozornosti;
  • periferní – suchost v ústech, poruchy akomodace, retence moči, tachykardie;
• Histaminové – blokáda histaminových receptorů v CNS, dominuje sedace, přírůstek hmotnosti;
• Serotonergní – především přírůstek hmotnosti;
• Adrenergní – posturální hypotenze, sexuální poruchy;
• Maligní neuroleptický syndrom – jde o život ohrožující idiosynkratickou reakci (nejde tedy o předávkování), která je charakteristická poruchou vědomí, svalovou rigiditou, hypertermií, facies oleosa a nebezpečným kolísáním vegetativních funkcí.

Dělení antipsychotik

I když dělení léků na „generace“ obvykle není nic jiného, než reklamní trik výrobců léčiv, v případě antipsychotik je dělení do dvou generací opodstatněné. První generace zahrnuje klasická neuroleptika, zatímco do druhé generace patří látky, dříve označované za neuroleptika „atypická“. Obě skupiny lze dále dělit podle několika kritérií, dále je uvedeno pro praxi nejužitečnější rozdělení podle nejtypičtějších vlastností jednotlivých skupin.

V moderní psychiatrii jsou za léky první volby jednoznačně považována antipsychotika druhé generace. Starší látky zůstávají v použití především pro méně obvyklé indikace nebo stavy, nezanedbatelným faktorem je i jejich výrazně nižší cena.

Antipsychotika I. generace

Klasická neuroleptika můžeme rozdělit do dvou skupin podle charakteru jejich účinku.

Sedativní neuroleptika relativně méně silně blokují D2/D3 a 5-HT receptory, mají silnější antihistaminové a antimuskarinové účinky. Příznivě ovlivňují pozitivní a afektivní příznaky schizofrenie, méně negativní. Vykazují časté anticholinergní, antihistaminové a kardiovaskulární nežádoucí účinky, méně extrapyramidové. Jejich nejtypičtější vlastností je to, že výrazně tlumí, vyvolávají sedaci a ospalost. Prototypovou látkou této skupiny je chlorpromazin, z modernějších látek je možné zmínit velmi silně sedativní zuklopentixol.

Incizivní neuroleptika mají vysokou afinitu k D2, nižší efekt na ostatní receptory. Dobře působí na pozitivní, méně na negativní a málo na afektivní symptomy. Účinně tlumí neklid nebo agresivitu, ale nevyvolávají tak silný útlum a ospalost. Mají časté a závažné extrapyramidové nežádoucí účinky, poměrně málo anticholinergní a kardiovaskulární. Nejznámější účinnou látkou je haloperidol, z řady novějších je i dnes používán melperon.

Antipsychotika II. generace

Nevyvolávají klasický neuroleptický syndrom, proto jsou někdy nazývána atypická neuroleptika. Ve srovnání s předchozí generací jsou účinnější a zejména působí dobře na všechny typy příznaků včetně negativních. Podle vztahu k cílovým receptorům se obvykle rozdělují na tři základní skupiny.

Selektivní D2/D3 antagonisté jsou skupinou, která vykazuje málo extrapyramidových nežádoucích účinků. Je používána méně u schizofrenie a více v jiných indikacích. Patří sem sulpirid (Prosulpin) a amisulpirid. Nejznámější látkou však je tiaprid (Tiapridal), který je preferován u poruch chování ve stáří, zejména při demencích.

Antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů (SDA) jsou zastoupeni především jedním z nejoblíbenějších antipsychotik – risperidonem (Risperdal). Používá se široce u schizofrenie, schizoafektivních poruch i u poruch chování u demencí.

Multireceptoroví antagonisté (MARTA) jsou látky s širokým spektrem ovlivňovaných receptorů v CNS. Jejich prototypem je klozapin (Leponex), zřejmě vůbec nejúčinnější dostupné antipsychotikum. Jeho používání je však limitováno rizikem hematotoxicity (agranulocytóza), kvůli kterému zůstává rezervován pro nejtěžší případy a je podáván jen za pravidelné kontroly krevního obrazu. Příbuzná látka olanzapin (Zyprexa) je dnes jedním z nejpoužívanějších antipsychotik. Kromě hlavních účinků má i účinek antimanický, takže je využíván jako stabilizátor nálady.

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny patří mezi jednu z nejčastěji předepisovaných skupin psychofarmak. Jsou to látky s několika typy účinků:

• anxiolytickým – odstranění pocitu úzkosti,
• hypnotickým – navození spánku,
• sedativně-amnestickým – zklidnění a amnézie na dobu účinku látky,
• antikonvulzivním – tlumení křečí,
• myorelaxačním – uvolnění spazmů příčně pruhované svaloviny.

Mechanismem jejich působení je zesílení inhibičního účinku kyseliny gamaaminomáselné (GABA) naGABA_A- receptory. Antagonistou na vazebném místě pro benzodiazepiny a tudíž antidotem v případě otravy těmito léčivy je flumazenil.

Mezi indikace patří úzkostné a fobické poruchy, smíšené úzkostně depresivní poruchy, akutní neklid, poruchy spánku, svalové spasmy, epilepsie, febrilní křeče u dětí a další. Prototypovou látkou této skupiny léčiv je diazepam. Má silné účinky anxiolytické, ale působí i hypnoticky, antikonvulzivně a myorelaxačně. Jeho nástup účinku je rychlý a je možné ho podat perorálně, rektálně i parenterálně. Využívá se k léčbě agitovanosti s psychomotorickým neklidem, úzkostných stavů, u status epilepticus, u spastických stavů a dalších.

Hypnotický účinek benzodiazepinů zkracuje spánkovou latenci a potlačuje REM spánek. Snižuje počet nočních probuzení a prodlužuje dobu spánku. Pro poruchu usínání jsou vhodná léčiva s krátkým poločasem, při častém probouzení pak se středně dlouhým poločasem. Vlivem reziduálních účinků se však velmi často dostavuje nepříjemné probouzení a únava během následujícího dne. Dnes jsou jako hypnotika používány velmi krátkodobě působící látky, které sice nemají benzodiazepinovou strukturu, ale mají shodný mechanismus účinku a kvalitativně shodné vlastnosti. Jejich představitelem je zolpidem (Stilnox, Hypnogen).

V současné době se projevuje odklon od jejich užívání zejména pro riziko vzniku závislosti a následného syndromu z vysazení (rebound fenoménu). Mezi další nežádoucí účinky patří útlum, ospalost, poruchy koordinace, lhostejnost, citové oploštění, poruchy soustředění a další. Anterográdní amnézie, tedy amnézie na události, ke kterým došlo po aplikaci léčiva, může být žádoucí u pacientů podstupujících invazivní vyšetřovací nebo léčebné procedury (například kolonoskopii). Tento účinek však může být i poměrně snadno zneužit. U starších lidí může být po podání benzodiazepinů akcentovaná zmatenost a dezorientace. Proto se jejich podání ve vyšším věku nedoporučuje.

Alprazolam je pro svůj anxiolytický účinek využíván k léčbě úzkostných poruch spojených s depresí a dále k léčbě panické poruchy. Možná je i krátkodobá terapie nespavosti neurotického typu. Bromazepam má podobné účinky jako diazepam, popisován je u něj i jistý účinek antidepresivní. U klonazepamu je využíván zejména jeho antikonvulzivní efekt a je indikován u epilepsie. Tofizopam nepůsobí myorelaxačně, proto ho lze využít jako anxiolytikum i u pacientů s myopatií včetně myasthenia gravis. Flunitrazepam je středně dlouho působící hypnotikum používané při poruchách spánku.

Nootropika a kognitiva

Nootropika a kognitiva představují heterogenní skupinu léčivých látek, které příznivě ovlivňují kvalitativní složku vědomí a různými mechanismy, například působením na metabolismus mozkových buněk či krevní zásobení mozku, zlepšují mozkovou činnost. Označení „nootropika“ se vztahuje především k oblasti vědomí, zatímco příbuzná skupina „kognitiva“ k oblasti poznávacích funkcí, například paměti a učení. Nootropní a kognitivní účinky jsou ovšem v různé míře vyjádřeny u všech léčiv těchto skupin, například extrakt z jinanu se řadí jak do nootropik, tak mezi kognitiva. Účinek nootropik se může projevit poměrně rychle, kognitiva se osvědčují u chronických stavů (Alzheimerova choroba) a jejich účinek lze pozorovat až po týdnech a měsících.

K mechanismům účinku nootropik patří zlepšení zásobení mozku glukózou a kyslíkem, antihypoxický účinek a ochrana mozkové tkáně před neurotoxickými vlivy a zlepšení krevního průtoku mozkem. Užívají se např. při akutních či subakutních stavech s poruchami vědomí, paměti, učení. Další indikací mohou být chronické poruchy kognitivních funkcí, například zpomalení psychiky či porucha paměti – tam, kde nejde o typickou demenci.

Pokud jde o kognitiva, může být mechanismem působení zlepšení cholinergní transmise, ale i jiné mechanismy, například modulace glutamátového přenosu v CNS. Klasická kognitiva se užívají k léčbě Alzheimerovy nemoci.

Nootropika

Ke klasickým nootropikům patří piracetam, pyritinol, nicergolin a vinpocetin. Nootropní účinek mají také extrakty z rostlin Ginkgo biloba a Panax ginseng.

Piracetam je derivát kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Zlepšuje regionální utilizaci glukózy a kyslíku, má antihypoxický účinek, snižuje viskozitu krve, snižuje adhezivitu destiček a erytrocytů, zlepšuje plasticitu erytrocytů. K indikacím patří například prevence a léčba poúrazových kognitivních a psychických dysfunkcí, dále facilitace učení a paměťových funkcí u vývojové dyslexie, poruchy kognitivních funkcí po prodělané hypoxii a ischemii mozku a jejich prevence, cévní mozková příhoda (CMP) a symptomatologie po CMP, tranzitorní ischemická ataka, bezvědomí, léčba abstinenčních příznaků u alkoholismu, delirium tremens, prevence vlivu alkoholu, hypoxie a xenobiotik na mozkové funkce.

Pyritinol je léčivo zvyšující příjem a využití glukózy v mozku. K indikacím jeho použití patří léčba poruch mozkových funkcí na podkladě organického postižení CNS (organický psychosyndrom): stavy po cévních mozkových příhodách, kraniocerebrálních traumatech a intoxikacích.

Nicergolin je alkaloid s výrazným účinkem na blokádu α₁-adrenergních receptorů, který se projevuje zlepšením mozkové cirkulace, dále zlepšuje v CNS utilizaci glukózy a kyslíku, zlepšuje proteosyntézu, zvyšuje hladinu ATP. Jeho použití je indikováno k léčbě syndromů cévního či degenerativního původu charakterizovaných deteriorací kognitivních funkcí se snížením intelektu, afektivními, behaviorálními a somatickými poruchami, jako jsou např. ztráta paměti, snížení vigility a schopnosti soustředění, změny nálady, závratě, únavnost, vestibulární a kochleární poruchy.

Vinpocetin je látka odvozená od alkaloidu vincaminu, obsaženého v barvínku (Vinca minor). Mezi indikace vinpocetinu patří například léčba následků cirkulačních poruch CNS různého původu (např. postapoplektického, posttraumatického, vaskulární poruchy chorioidey a sítnice, sluchové poruchy vaskulárního nebo toxického původu).

Extractum Ginkgo bilobae (výtažek z listů jinanu dvoulaločného) obsahuje přibližně čtyřicet identifikovaných komponent. Účinné látky působí například vazodilatací v arteriální oblasti, reologickým a mírně antiagregačním účinkem; snížením kapilární permeability působí lehce protiedémově, zlepšují utilizaci glukózy a snižují lipidovou peroxidaci. K indikacím patří poruchy paměti, pozornosti, emoční labilita, demence, poruchy periferního prokrvení a mikrocirkulace. Jinanový extrakt působí zlepšení u některých senzorických poruch vzniklých na podkladě nedostatečného prokrvení. Jako pomocné nootropikum se používá též extrakt z kořene.

Panax ginseng (žen-šen). Předpokládaným mechanismem účinku je intracelulární zlepšení utilizace glukózy a kyslíku a reologické působení. K indikacím patří například snížení mentálních schopností, schopnosti koncentrace, poruchy paměti, především na podkladě degenerativní, vaskulární či smíšené demence. Extrakty s obsahem ginsenosidů jsou i součástí některých doplňků stravy.

Kognitiva

Mezi kognitiva, léčiva určená k terapii Alzheimerovy choroby, patří inhibitory acetylcholinesterázy a antagonista NMDA receptorů memantin. Ze skupiny inhibitorů acetylcholinesterázy se užívají donepezil, rivastigmin a galantamin. Od podání inhibitorů acetylcholinesteráz lze očekávat především oddálení těžkých forem demence, spojených s nesoběstačností a s odkázaností na péči okolí. Toto oddálení trvá průměrně 2 roky. Inhibitory acetylcholinesterázy jsou určeny především pro lehká až střední stadia Alzheimerovy choroby a demence s Lewyho tělísky. Nelze očekávat vyléčení demence, lze však očekávat zmírnění progrese demence až přechodnou stabilizaci stavu. U těžkých stádií je již účinek poměrně malý. Nejčastější nežádoucí vedlejší účinky léčby jsou pak nechutenství, nauzea, zvracení, křeče, neklid v nohou, cefalgie, sinusová bradykardie.

Antimanika s stabilizátory nálady

Stabilizátory nálady, jinak thymoprofylaktika, jsou léky snižující frekvenci a intenzitu manických, depresivních a smíšených epizod. Jejich účinek nastupuje velmi pomalu, plného efektu je dosaženo obvykle až po několika měsících.

Lithium je nejtypičtějším antimanikem i thymoprofylaktikem. Je nemocným obvykle podáváno pravidelně po dobu mnoha let. K omezení toxicity se běžně monitorují jeho plazmatické koncentrace. Nežádoucí účinky jsou časté, ale při správném dávkování málo závažné. Obvykle se jedná o průjem, jemný třes, polyurii, někdy i hypotyreózu.

V léčbě mánií a thymoprofylaxi se používají i některá antiepileptika, především karbamazepin, valproát a lamotrigin. Ve stejných indikacích lze použít i jedno z nejmodernějších antipsychotik ze skupiny multireceptorových antagonistů, olanzapin.

Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu

1. Lüllman H, Mohr K, Wehling M. Farmakologie a toxikologie, Grada Publishing, Praha, 2004.

2. Bouček J, Pidrman V. Psychofarmka v medicíně. Grada Publishing, Praha, 2004.

3. Vinař O. Psychofarmakologie je už šedesátiletá. Klin Farmakol Farm 2012; 26(1): 14-17.

4. Kopeček M. Aktualizované klinické a teoretické aspekty podávání antipsychotik. Klin Farmakol Farm 2012; 26(1): 18-28.

5. Fujáková M, Kopeček M. Antidepresiva – od teorie ke klinické praxi. Klin Farmakol Farm 2012; 26(1): 29-37.