Poškození šedé anebo bílé hmoty jednotlivých mozkových laloků vede k rozvoji řady do značné míry specifických příznaků a syndromů. Podle místa postižení dělíme lobární syndromy na syndrom frontálního laloku, syndrom temporálního laloku, syndrom parietálního laloku a syndrom okcipitálního laloku. Obecnou vlastností symptomů a syndromů mozkových laloků je skutečnost, že mohou i u poměrně rozsáhlých procesů zde lokalizovaných zcela chybět nebo unikat pozornosti při běžném klinickém vyšetření, a to zvláště při poškození pomalu se rozvíjejícím a infiltrativní povahy. Je třeba rozlišovat mezi postižením dominantní a nedominantní hemisféry, protože symptomy jejich léze se v řadě případů významně liší. Řada rázovitých a pro určité hemisferální lokalizace typických symptomů a syndromů se vyskytuje jen velmi vzácně nebo je lze odhalit až detailním, cíleně zaměřeným vyšetřením.

Poruchy symbolických funkcí vznikající při lézích kůry mozkových hemisfér jsou popsány v samostatné kapitole.

Symptomy a syndromy poškození temenního laloku

Temenní lalok je velmi dobře ohraničen oproti laloku čelnímu Rolandovou rýhou a oproti laloku spánkovému rýhou Sylviovou. Přechod do laloku týlního je méně přesný, na mediální straně hemisféry je rozhraním sulcus parietooccipitalis, na konvexitě gyrus angularis. Pokud jde o jeho funkce, je jednoznačný souhlas o reprezentaci somestetického analyzátoru v gyrus postcentralis s distribucí jednotlivých částí kontralaterální poloviny těla v homunkulu obdobném gyru precentrálnímu. Dále je obecně uznána souvislost struktur supramarginálního a angulárního gyru dominantní hemisféry s řečovými funkcemi. Ne zcela jasná je nicméně funkce převážné části parietálního laloku, kde se předpokládá integrace somestetických i proprioceptivních systémů (analyzátorů) především s aferentací optickou se zajištěním uvědomění celkového tělesného schématu a vizuálně-prostorových vztahů a zajištěním pozornosti (dorzolaterální parietální kortex) a dále řady funkcí gnostických a praktických.

Symptomy poškození temenního laloku

Příznaky poškození parietálního laloku lze rozdělit na symptomy fokální korové iritace a léze postcentrálního gyru, obecné symptomy léze parietálního laloku (společné oběma hemisférám) a dále na symptomy charakteristické pouze pro parietální lalok dominantní resp. nedominantní hemisféry.

Symptomy ložiskové korové iritace temenního laloku

Temenní lalok má poměrně velmi malou tendenci k tvorbě epileptogenních iritačních ohnisek. Charakteristické projevy mají pouze ohniska lokalizovaná v gyrus postcentralis.

Paroxysmální kontralaterální hemiparestézie (senzitivní Jacksonova epilepsie)

Jedná se o obdobu Jacksonovy epilepsie motorické. Parestézie začínají v části těla, odpovídající lokalizaci ohniska v homunkulu, a šíří se zákonitě na další části příslušné poloviny těla odpovídající sousedícím částem postcentrálního gyru těsně za centrální Rolandickou rýhou (Brodmannovy arey 1, 2, 3). Mají ráz brnění, mravenčení, ztrnutí a podobně. Vědomí při nich postižený neztrácí, pokud ovšem nedojde ke generalizaci iritačního děje.

Gustatorické pseudohalucinace

Jsou vnímané jako spontánní vjem pachuti, zpravidla nepříjemné, jsou téměř vždy předzvěstí resp. začátkem generalizovaného epileptického záchvatu. Vznikají drážděním Brodmannovy arey 43 (nejkaudálnější části postcentrálního gyru sousedící se Sylviovou rýhou).

Paroxysmální konjugovaná deviace bulbů a hlavy na stranu kontralaterální

Vzniká při aktivaci epileptogenního ohniska lokalizovaného parasagitálně (Brodmannova area 5). Nelze ji klinicky odlišit od fokální iritace laloku frontálního.

Obecné symptomy poškození temenního laloku

Kontralaterální hemihypestézie až anestézie

Vzniká v důsledku zánikové léze postcentrálního gyru (Brodmannových polí 1, 2, 3). Při zběžném vyšetření bývá poměrně lehkého stupně, v případě léze kortiko-subkortikální se jedná spíše o hypestézii než anestézii. Při vyšetření detailním je možno zjistit poruchy integrace somestetických informací, např. poruchy prostorové lokalizace senzitivních vjemů, poruchy dermolexie (rozlišování čísel nebo písmen psaných na kůži pacienta tupým hrotem) nebo neschopnost rozpoznávat tvar a kvalitu předmětů pomocí hmatu bez zrakové kontroly (astereognózie).

Kontralaterální chabá hemiparéza

Bývá také častěji lehčího stupně a má dobrou tendenci k úpravě. Někdy je zde nápadná svalová hypotonie a zvláště u lézí vzniklých v dětském věku bývají pozorovány dokonce svalové atrofie s predilekčním postižením horní končetiny.

Konjugovaná deviace hlavy a bulbů ke straně léze

Doprovází rozsáhlé léze parietálního laloku postihující jeho pomezí s lalokem okcipitálním. Klinicky ji nelze odlišit od obdobného symptomu léze čelního laloku. V lehčích případech lze zjistit trhaný (sakkadovitý, připomínající nystagmus) ráz konjugovaného pohybu bulbů kontralaterálně při sledování pohybujícího se předmětu, přičemž pohyb bulbů stejným směrem na příkaz je plynulý.

Kontralaterální hemiataxie

Bývá interpretována jako důsledek porušené propriocepce.

Kontralaterální homonymní kvadrantanopsie

Jedná se o výpadek zorného pole v ¼ zorného pole kontralaterálně, a to s centrální úsporou. V případě léze parietálního laloku vzniká tato porucha při strukturální patologii v bílé hmotě, jinak je ovšem typická pro postižení laloku okcipitálního.

Symptomy poškození temenního laloku nedominantní hemisféry

Ztráta prostorové orientace

Pacient s touto poruchou ztrácí schopnost orientovat se v okolí. Ve vlastním bytě například neví, kde je WC, nebo v okolí svého bydliště zabloudí během cesty do nejbližšího obchodu. Porucha prostorové orientace je podstatou také dalších uvedených symptomů.

Opomíjení kontralaterální poloviny prostoru

Jedná se o selektivní poruchu uvědomování si podnětů z poloviny prostoru kontralaterálně k mozkové lézi (neglect syndrome). Lokalizačně tato neurobehaviorální porucha souvisí s postižením systému pro záměrnou pozornost, jehož anatomickým substrátem je široce distribuovaná kortiko-subkortikální neurokognitivní síť lokalizovaná přednostně ve strukturách nedominantní hemisféry. Jejími uzlovými body jsou pak především pravostranný dorzolaterální parietální kortex (lobulus parietalis inferior) a dále pravostranný prefrontální a frontobazální kortex. Ze subkortikálních struktur hrají pro zajištění záměrné pozornosti významnou roli pravostranný talamus a zřejmě i bazální ganglia.

Porucha se projevuje opomíjením podnětů různých modalit z kontralaterální (zpravidla levé) poloviny prostoru. V praxi tyto podněty postižený jedinec „ignoruje“, nereaguje na ně a nepřizpůsobuje jim své chování. Porucha může být omezena na vlastní tělo a pak hovoříme o hemiasomatognózii, v případě opomíjení vlastního funkčního deficitu (nejčastěji hemiparézy či hemiplegie) o anozognózii. Pacient si neuvědomuje existenci kontralaterální poloviny svého těla, kterou si například neumývá, muž si neholí levou polovinu obličeje a podobně. V případě levostranné hemiplegie si postižený není vědom svého defektu, domáhá se chůze, propuštění domů. Levostranné končetiny a orgány není schopen ukázat druhou rukou, popírá, že by byly neschopné pohybu. Součástí syndromu opomíjení může být i hemiakinézie (pohybová chudost) anebo anozodiaforie (chybění citového doprovodu vlastní i závažnější funkční poruchy). Postihne-li neglekce i okolní prostor, pacient ignoruje předměty a osoby v levé polovině svého okolí.

Méně známý je příbuzný fenomén extinkce (zaniknutí, vymizení), který můžeme vypozorovat u postižených jedinců pouze při simultánní aplikaci dvou podnětů. V případě přítomného fenoménu dojde k extinkci jednoho z podnětů (umístěného v polovině zorného pole kontralaterálně k lézi). Při vyšetření jediného podnětu, byť v postižené části zorného pole, pacient odpovídá bezchybně. Fenomén extinkce tak představuje méně závažnou poruchu vědomé percepce. Velmi časté je u postižených jedinců postupné odeznívání příznaků neglect syndromu do obrazu fenoménu extinkce, který pak může perzistovat dlouhodobě.

Syndromy poškozní temenního laloku

Syndrom senzitivní Jacksonovy epilepsie

Představují jej záchvaty parestézií na kontralaterální straně těla, šířících se podle distribuce reprezentace jednotlivých částí těla v postcentrálním gyru, obvykle bez poruchy vědomí.

Syndrom léze parietálního laloku dominantní hemisféry

Je tvořen kontralaterální (obvykle tedy pravostrannou) chabou hemiparézou nebo hemiplegií s hemihypestézií a fatickou poruchou amnestického typu, případně s afázií globální.

Syndrom léze parietálního laloku nedominantní hemisféry

Zahrnuje kontralaterální (obvykle levostrannou) chabou hemiparéza nebo hemiplegii s hemihypestézií, s poruchami prostorové orientace typu konstrukční apraxie, anozognózií hemiplegie resp. opomíjením (neglekcí) kontralaterální poloviny prostoru.

Syndrom Gerstmannův – syndrom gyri angularis dominantní hemisféry

Tvoří jej poruchy rozlišování pravé a levé strany (jak vlastního těla, tak okolí), agnózie prstů, akalkulie, alexie a agrafie. Ne vždy však musí být současně přítomny všechny popsané příznaky. (Spolu s Gerstmannovým syndromem je někdy možno nalézt další symptomy, zvláště amnestickou afázii nebo alexii kombinovanou s agrafií.)

Syndrom dyslexie – syndrom vývojové léze gyri angularis

Jedná se o poměrně častou vývojovou vadu, projevující se u dětí neschopností naučit se číst. Zpravidla je dítě schopno přečíst jednotlivá písmena, vázne ale čtení slabik a zvláště slov. Intelekt bývá přitom zcela normální a dítě vyžaduje pouze speciální pedagogický přístup, protože v jiných předmětech může vynikat. Vztah léze pouze ke g. angularis je diskutabilní.

Zpracoval: Roman Herzig, Neurologická klinika LF UP a FN v Olomouci