Úvod
Poškození šedé anebo bílé hmoty jednotlivých mozkových laloků vede k rozvoji řady do značné míry specifických příznaků a syndromů. Podle místa postižení dělíme lobární syndromy na syndrom frontálního laloku, syndrom temporálního laloku, syndrom parietálního laloku a syndrom okcipitálního laloku. Obecnou vlastností symptomů a syndromů mozkových laloků je skutečnost, že mohou i u poměrně rozsáhlých procesů zde lokalizovaných zcela chybět nebo unikat pozornosti při běžném klinickém vyšetření, a to zvláště při poškození pomalu se rozvíjejícím a infiltrativní povahy. Je třeba rozlišovat mezi postižením dominantní a nedominantní hemisféry, protože symptomy jejich léze se v řadě případů významně liší. Řada rázovitých a pro určité hemisferální lokalizace typických symptomů a syndromů se vyskytuje jen velmi vzácně nebo je lze odhalit až detailním, cíleně zaměřeným vyšetřením.
Poruchy symbolických funkcí vznikající při lézích kůry mozkových hemisfér jsou popsány v samostatné kapitole.
Symptomy a syndromy poškození čelního laloku
Frontální lalok slouží převážně systémům eferentním. Jeho hlavní funkce spočívá v zajištění hybnosti, k čemuž slouží kortikospinální (pyramidová) dráha vycházející převážně z gyrus praecentralis, s drahami kortikostriátními (extrapyramidovými) z příčných čelních závitů a konečně s dráhou fronto-ponto-cerebelární, vycházející z okolí frontálního pólu. Frontální lalok má ale také vliv na chování jedince – léze jeho předních (prefrontální kortex) a mediálních partií mají vztah k projevům alterace psychiky, kladeným především do souvislostí s poškozeními gyrus cinguli a frontálních částí corpus callosum.
Symptomy čelního laloku
Symptomy vznikající v důsledku léze frontálního čelního lze rozdělit na iritační fokální symptomy mozkové kůry (objevující se obvykle paroxysmálně), na symptomy jednostranné ložiskové destrukce dominantní a nedominantní hemisféry a na symptomy oboustranné léze frontálních laloků.
Symptomy ložiskového korové iritace čelního laloku
Kontralaterální klonická křeč
Vzniká v důsledku iritace gyrus precentralis. Může začít postižením kterékoli svalová skupiny v závislosti na lokalizaci léze v precentrálním gyru, v němž jsou na mediální ploše hemisféry reprezentovány bérec a noha a na konvexitě odshora dolů stehno, trup, horní končetina a obličej, přičemž relativně největší korové zóny mají ruka, mluvidla a mimické svaly. Křeč bývá častěji rytmická a záchvatová, vzácně nerytmická se záškuby recidivujícími řadu dní i týdnů. Často se šíří v důsledku iradiací dráždění do sousedících částí precentrálního gyru (Jacksonův pochod).
Tonicko-klonická deviace hlavy a bulbů
Vzniká při iritaci okcipitální části gyrus frontalis medialis (Brodmannova area 6 a 8). Tato křeč je v úvodu zprvu adverzivní a posléze kontraverzivní. Může být například úvodem generalizovaného epileptického záchvatu tonicko-klonických křečí s bezvědomím. Rázovitý je tzv. rotační záchvat, v jehož úvodu se nemocný vstoje otáčí kolem své osy.
Pohybové automatismy při zachovaném vědomí
Bývají zpravidla jednostranné, hypermetrické, kontralaterální k ložisku. Zachovaným vědomím a lateralizací se liší od automatismů temporálních.
Záchvatová zástava řeči s tonickou křečí mluvidel
Vzniká v důsledku iritace ve frontálním operkulu, a to bez ohledu na dominanci postižené hemisféry. Takové záchvaty jsou typickými pro tzv. benigní Rolandickou epilepsii dospívajících.
Záchvatová ztráta vědomí
Může se objevit při iritaci řady ohnisek v kůře frontálního laloku jako projev generalizace epileptické aktivity do diencefalických struktur. Je doprovázena pádem a záhy s generalizovanými křečemi tonicko-klonického typu a jen zřídka je klinicky odlišitelná od epileptických záchvatů vznikajících z ohnisek lokalizovaných v jiných mozkových lalocích. Cennými lokalizačními symptomy jsou zde močová inkontinence, předcházející změny nálady a efektivity, případně vegetativní symptomy. Při frontální lézi je záchvat uváděn jednostrannou motorickou aktivitou (tonického nebo klonického typu), pacient se také někdy přetáčí v průběhu záchvatu na břicho. Bizardní motorické projevy (např. střídavé rotace hlavou do stran, zvedání pánve imitující koitální pohyby, pohyby dolních končetin připomínající šlapání na kole, zaujímání strnulé pozice podobné postoji šermíře, vokalizační projevy připomínající vytí nebo skučení zvířat a někdy až nesrozumitelná artikulace) mohou vést k záměně za psychogenní původ záchvatu.
Symptomy jednostranné ložiskové destrukce čelního laloku
| Oblast | Lokalizace | Funkce | Zánikové poruchy |
| Motorická | Brodmannova area 4 | Exteromotorické
(pohyby kosterního svalstva)
|
Parézy/Plegie |
| Premotorická | Brodmannova area 6 | Senzoricko-motorická integrace
Komplexní volní pohyby
Praktické návyky
|
Apraxie
Neschopnost využít zpětné vazby k vykonání hladkého účelného pohybu
|
| Okulomotorická | Brodmannova area 8 | Volní pohledy
Vizuální vyhledávání
|
Tranzientní ipsilaterální deviace bulbů
Kontralaterální obrna pohledu
|
Tabulka 1. Stručný přehled funkcí a poruch vybraných oblastí čelního laloku.
Kontralaterální hemiparéza až hemiplegie
Vzniká v důsledku léze pyramidové dráhy vycházející z primárního motorického kortexu v gyrus precentralis před centrální Rolandickou rýhou (Brodmannova area 4). Drobná léze ohraničená jen na nevelkou část motorického kortexu je příčinou častějšího výskytu monoparézy, případně izolované centrální léze n. facialis v extrémním případě až oslabení jediného svalu, a to v závislosti na somatotopickém uspořádání motorického kortexu. Léze lokalizované korově do Brodmannovy arey 4 (s ušetřením suplementární motorické oblasti) vedou zpravidla k parézám chabého typu. Pokud dojde současně s lézí precentrálního gyru i k poškození premotorického kortexu s vlákny extrapyramidovými, pak bude mít vzniklá porucha hybnosti již typický spastický charakter.
Konjugovaná deviace hlavy a bulbů ke straně léze
Doprovází hemiplegie při rozsáhlejších poškozeních, šířících se směrem frontálním. Má vztah k okcipitální části gyrus frontalis medialis.
Kontralaterální hemiataxie s hemihypotonií
Tato pseudoneocerebelární symptomatika vzniká v důsledku přerušení tractus fronto-ponto-cerebellaris v předních a bazálních partiích frontálního laloku.
Kontralaterální pozitivita úchopového fenoménu
Pacient mimovolně a pevně uchopí jakýkoliv předmět vložený do dlaně.
Bradypsychie
Jedná se o povšechné zpomalení psychické činnosti. Není specifická pouze pro léze frontálního laloku. Při frontální bradypsychii často pozorujeme tzv. perseverace – ulpívání na jednom přístupu k řešení problému, i když se ukazuje ve změněných podmínkách jako nesprávný.
Euforie
Jedná se o stav nadnesené nálady, podobný lehké podnapilosti.
Apatie
Představuje povšechnou ztrátu zájmu. V jejím rámci se objevuje abulie – snížení volní aktivity spolu s aspontaneitou a s otupělou emotivitou.
Moria
Jedná se kombinaci bradypsychie s tendencí ke vtipkování. Odpovědi na kladené otázky jsou obvykle nehorázné, takže budí smích nebo pohoršení okolí.
Gatismus
Představuje společensky neúnosné chování s inkontinencí a nezájmem o tělesnou hygienu. Pacienti mnohdy jako by si libovali v manipulaci s fekáliemi.
Inkontinence moče a stolice
Při lézích frontálního laloku vzniká v důsledku destrukce lobulus paracentralis na mediální ploše hemisféry. Na rozdíl od jiných kontinenčních poruch zde bývá pomočení nebo pokálení charakterizováno odchodem fyziologického množství exkretu ve fyziologických intervalech, někdy dokonce jen ve dne resp. během bdění.
Homolaterální anosmie
Vzniká kompresí n. olfactorius na bázi frontálního laloku.
Symptomy oboustranné destrukce čelních laloků
Oboustranná pozitivita úchopového a sacího fenoménu
Jedná se o fylogeneticky i ontogeneticky staré reflexy, nezbytné v prvních fázích života savců, které jsou u zdravého člověka po dokončení myelinizace centrální nervové soustavy nevybavitelné. Sací fenomén je představován našpulením úst, případně s pohyby čelisti a hrdla provázejícími sání, vybavitelné dotykem rtů nebo jejich okolí smotkem vaty. Při úchopovém reflexu vede podráždění dlaně k sevření ruky jako při úchopu.
Spastický pláč a spastický smích
Jedná se o vůlí neovlivnitelné emoční projevy, dostavující se při běžném hovoru případně i spontánně. Hovoříme o emoční inkontinenci. Zprvu se objevuje především pláč z dojetí při běžných situacích (např. pohledu na děti), později při každém oslovení.
Akinetický mutismus
Vzniká při těžkých destrukcí obou frontálních laloků v povodí a. cerebri anterior. Pacient působí sice vigilním dojmem, má otevřené oči, ale je zcela nehybný, inkontinentní a neschopen komunikace s okolím. V takovémto stavu může přežívat řadu měsíců i několik let, pokud je mu věnována kvalifikovaná ošetřovatelská péče.
Syndromy čelního laloku
Syndrom motorické Jacksonovy epilepsie
Jedná se o záchvatové klonické křeče postihující kontralaterální polovinu těla. Začínají v její určité části (obličej, horní nebo dolní končetina), z které se šíří podle sousedství reprezentace jednotlivých částí těla v homunkulu prefrontálního gyru. Jednotlivé typy označujeme podle toho jako faciální, brachiální, krurální, faciobrachiální, faciobrachiokrurální, brachiofaciokrurální, krurobrachiální resp. krurobrachiofaciální.
Motorický Rolandický syndrom
Je přítomna kontralaterální centrální hemiparéza bez poruchy čití. V případě zánikové léze frontálního okohybného centra v zadní části gyrus frontalis medius (Brodmannova area 8 ) je přítomna paréza volního pohledu kontralaterálně, v klidové poloze s tonickou deviací bulbů ke straně léze. Ke straně léze bývá také deviována hlava. V případě léze dominantní hemisféry je doprovázen expresívní afázií. Vzniká nejčastěji při cévních lézích frontálního laloku.
Syndrom kontralaterální centrální hemiparézy s převažujícím postižením dolní končetiny, bez poruchy řeči i v případě léze dominantní hemisféry
Vzniká při lézi omezené na povodí a. cerebri anterior.
Syndrom prefrontální
Při poškození prefrontálního kortexu se objevuje řada psychických příznaků. Podle místa poškození jsou přítomny poruchy iniciativy a spontaneity (apatie, abulie), bradypsychie, poruchy pozornosti, krátkodobé paměti a myšlení (poškození laterální prefrontální oblasti), dalšími typickými příznaky mohou být desinhibice v sociálním chování, nepřiměřeně familiární chování, euforie, spastický pláč a smích, moria, puerilismus (dětské chování), gatismus nebo Ganserův syndrom (nepřiměřené až nehorázné odpovědi na kladené otázky). Vystupňováním projevů léze prefrontálního kortexu může být rozvoj demence.
Vlastní poškození premotorického kortexu se může manifestovat hemiataxií na kontralaterální polovině těla. Přítomny mohou být i pseudobulbární projevy. Oboustranná léze prefrontálních oblastí (a často i současná léze bazálních ganglií a jejich spojení) vede k charakteristické poruše stoje a chůze, označované jako abázie-astázie, frontální chůze, nebo apraxie chůze. Příčinou prefrontálního syndromu mohou být vícečetné cévní léze, dále například nádory, stavy po úrazech a další léze postihující typicky oba frontální laloky. Pokud je přítomen u léze jednostranné, bývá tato spojena s poškozením komisurálních vláken čelní části corpus callosum. U lézí akutně vzniklých, například po úrazech, bývá v prvních dnech často psychická symptomatika opačná, tj. zmatenost, neklid, euforie nebo agresivita.
Syndrom bazofrontální
Tvoří jej kombinace prefrontálních symptomů s anosmií (v důsledku útlaku bulbus oflactorius či tractus olfactorius), případně s atrofií optického nervu a městnavou papilou na druhostranném optickém nervu. Obvykle provází benigní nádory vyrůstající z báze přední lební jámy.
Syndrom akinetického mutismu
Tvoří jej kvadruplegie, inkontinence a úplná ztráta řečových a kognitivních funkcí při zachované vigilitě. Nejčastěji vzniká po těžkých traumatech a po subarachnoidálních hemoragiích z aneuryzmatu na a. communicans anterior s oboustrannými vazospasmy a. cerebri anterior. V některých případech však může být způsoben oboustrannou mediální talamickou lézí.
Zpracoval: Roman Herzig, Neurologická klinika LF UP a FN v Olomouci
