Úvod

Rizikové faktory, které mají vliv na vznik poruch paměti a demence

• Hladina krevního tlaku ve středním věku – vysoký krevní tlak přispívá ke vzniku poruch paměti;
• Dýchací funkce ve středním věku - zhoršené dechové funkce vedou k nedostatečnému prokrvení mozku, a tím ke zhoršení jeho funkce i v oblasti pamatování;
• Hormonální léčba během života - např. hormonální substituční terapie v období klimakteria má příznivý účinek na organismus a snižuje riziko vzniku demence (bohužel má i vážné negativní účinky, včetně smrtících trombóz mozkových cév);
• Ohrožení života úrazem před 16. rokem věku dítěte zvyšuje riziko vzniku poruch paměti;
• Neléčená deprese zvyšuje riziko vzniku poruch paměti.
• Nedostatek spánku;
• Fyzická zátěž - pravidelné cvičení snižuje riziko vzniku poruch paměti;
• Stimulace kognitivních (poznávacích) funkcí - mozkový jogging, učení se novým věcem, hry atd. zlepšují vyhlídky na uchování si dobré paměti.

Lehká porucha poznávacích funkcí

Ve skupině stavů označovaných jako lehká porucha poznávacích funkcí se zatím setkáváme s problematickými, nejednotnými a nejednoznačnými definicemi. Nicméně jsou v nich přítomny poruchy paměti, které doprovázejí i poruchy jiných kognitivních nebo exekutivních i dalších funkcí.

To je zřejmé zejména u seniorů, kde často dochází k poruše paměti, především vštípivosti a zpomalené výbavnosti starých informací. I když je myšlení celkově zpomaleno, nejsou porušeny aktivity denního života a porucha není progresivní, ale zůstává stacionární.

Takový stav je nazýván benigní stařeckou zapomnětlivostí (age-related memory impairment, ARMI). Dochází – li k další progresi je tento stav nazýván lehkou poruchou poznávacích funkcí (mild cognitive impairment, MCl). Diagnostikovat tyto stavy není jednoduché, můžeme vycházet jedině ze subjektivních stížností na poruchu paměti a srovávat s paměťovými normami příslušné věkové skupiny. Postižení jsou soběstační, aktivity denního života nejsou nija. Porucha se postupně horší, během jednoho roku může až 20 % takto postižených přejít do Alzheimerovy choroby nebo do jiné demence.

Lehká porucha poznávacích funkcí má toto dělení:

• Amnestický typ:
  • Kognice je postižena buď částečně  (zpravidla je zhoršena epizodická paměť), nebo šířeji, kdy je postiženo více kognitivních funkcí (multidoménový typ). Morfologicky se často prokazuje atrofie hippokampů. U těchto jedinců nejčastěji dochází k přechodu do Alzheimerovy choroby. Naopak lidé s multidoménovým postižením kognitivních funkcí častěji směřují do jiných typů demencí, hlavně vaskulárních.
• Neamnestický typ:
  • Nekognitivní lehká porucha poznávacích funkcí se projevuje poruchou exekutivních funkcí, která je typická pro podkorové demence (demence při Parkinsonově chorobě).

Lehká porucha poznávacích funkcí se dnes považuje za preklinickou formu Alzheimerovy nemoci, protože při vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) se nacházejí depozita β-amyloidu anebo snížený metabolismus v temporoparietální oblasti.

Demence

Demence je vážná mozková choroba, jejíž příčinou jsou degenerativní změny v mozkové tkáni. Klinickým projevem jsou chorobné procesy a poškození klasifikované jako Alzheimerova choroba, Huntingtonova choroba, frontotemporální demence, Creutzfeldt-Jacobsonova nemoc a další. Příčinou demence může být i syfilis.

Demence je charakteristická vážnými poruchami paměti i jiných kognitivních a nekognitivních funkcí. Ve většině případů ji způsobuje organické mozkové postižení a je ireverzibilní. Nejčastěji je nejdříve postižena krátkodobá, později i dlouhodobá paměť. Kromě kognitivních a exekutivních funkcí jsou postiženy také aktivity denního života, vyskytují se poruchy chování, emotivity i spánku. Demence progredují, pacienti ztrácejí náhled choroby, začínají být nesoběstační. Je deteriorace rozumových schopností, je porušen úsudek i časoprostorová orientace. Upadají další kognitivní schopnosti, jako jsou pozornost, schopnost komunikace, abstraktní myšlení a rozpoznávací funkce. Pacienti zapomínají již naučené výkony (oblékání, příprava jídl, hygiena), často bloudí. Tyto projevy jsou často doprovázeny poruchami nálady, nezvyklým chováním, stavy zmatenosti (delirium). Jestliže jsou přítomny afektivní poruchy, pak jsou nejčastější deprese, úzkost a apatie, ale vzácné nejsou ani euforie, tzv. mória (rozjařené, ale velmi nevhodné chování, obtěžování, zlomyslnost). Jsou možné i psychotické syndromy. Při organické příčině demence se rovněž mohou projevovat poruchy hybnosti, poruchy rovnováhy s hrozbou pádů, mohou se objevit parestézie, paralýzy anebo extrapyramidové příznaky.

Některé demence, resp. jejich příčiny, představují základní příčinu smrti (typicky Alzheimerova choroba anebo jiná neurodegenerativní onemocnění).

Podle lokalizace primárního postižení můžeme demence dělit na:

• Korové anebo kortikosubkortikální (Alzheimerova choroba);
  • Na počátku jsou poruchy paměti.
• Subkortikální (demence při Parkinsonově chorobě);
  • Na počátku je porucha exekutivních funkcí.

Základní rozdělení demencí

Dle výskytu základních příznaků lze demence přibližně rozdělit na:

• Demence presenilní na podkladě neurodegenerativních poruch:
  • Mají za podklad atroficko-degenerativní proces v mozku (např. progresivní paralýza u syfilis, dále neurodegenerativní změny, které provázejí Wilsonovu chorobu, Hungtingtonovu nemoc, spongiformní encefalopatii atd.).
• Demence stařecké (senilní):
  • Jde o  neurodegenerativní děje provázející Alzheimerovu chorobu, Parkinsonovu chorobu, Pickovu nemoc atd.
• Demence sekundární (symptomatické)
  • Jejich příčinou je systémové onemocnění, infekce, intoxikace, trauma postihující také mozek.
• Oddělit lze ještě:
  • Ischemicko-vaskulární demence, jejichž podklad tvoří změny mozkové tkáně při cerebrovaskulárním postižení;
  • Další sekundární demence (na podkladě infekcí, systémových onemocnění, intoxikací, traumat, metabolické demence aj.).

Demence neurodegenerativního původu

O této skupině demencí je známo především to, že jejich podkladem jsou různé typy neurodegenerativních procesů. Jejich společným rysem je tvorba a ukládání patologických depozit v mozkové tkáni. Podle proteinů, obsažeých v depzitech, jsou ještě rozdělovány na β-amyloidopatie, tau-proteinopatie, α-synukleinopatie a další.

Neurodegenerace je složitý proces, neboť se na něm podílejí také zánětlivé změny mozku, poruchy přenosu vzruchu (informace) s následným nedostatkem tvorby a uvolnění nervových růstových faktorů, což vede ke snížené neuroplasticitě spojené s následnými poruchami paměti a dalších funkcí. Zvyšuje se neuronální apoptóza a dochází k řadě dalších poruch.

Alzheimerova choroba

Alzheinerova choroba je primární degenerativní onemocnění mozku.Projevuje se především poruchami paměti a intelektu. Je nejčastějším typem demence vůbec. U části postižených se na vzniku demence podílejí i změny vaskulární - pak hovoříme o smíšené demenci . Prevalence Alzheimerovy nemoci roste s věkem. Vzácně se může projevit už po 40. roce věku, ale většinou vzniká u osob starších 65 let. Pokud vznikne u pacienta mladšího než 65 let, hovoří se o formě s časným začátkem – jde o familiární, geneticky podmíněné případy. U pacienta staršího než 65 let pak hovoříme o formě s pozdním začátkem nebo sporadické formě Alzheimerovy choroby.

Hlavní morfologickoui neurodegenerativní změnou je tkáňová atrofie – nejprve atrofie hippokampů a přilehlých mediálních temporálních struktur, později rozsáhlá kortikosubkortikální atrofie s postižením zejména temporálního a parietálního laloku. Velmi významný – a pravděpodobně i primární – efekt je patologické ukládání proteinu β-amyloidu v mezibuněčném prostoru mozkové kůry. Vytváří zde typické extracelulární pláty (plaky, drúzy), které jsou základem histopatologické diagnózy neurodegenerativních změn. V návaznosti na tvorbu těchto β-amyloidových depozit dochází k mnoha dalším neurodegenerativním procesům (tvorba volných kyslíkových radikálů, sterilní zánětlivá reakce, toxické působení excitačních aminokyselin s nadměrným vstupem vápníku do neuronů atd.). Odtud jsou potom spouštěny další neurodegenerativní procesy. Ještě dříve než dojde k usazení β-amyloidu v placích, vznikají neurotoxické oligomery.

Intracelulárně, v neuronech, dochází k abnormální fosforylaci proteinu τ s tvorbou tzv. neurofibrilárních klubek (smotků, tangles). Dochází k uvolňování zánětlivých cytokinů a řadě dalších reakcí. Výsledkem je pak podstatné snížení neuronální plasticity. Degenerativní děje v mozku vedou ke zvýšenému zániku neuronů (buněčné smrti, apoptóze) a následné mozkové atrofii.

Dalším významným dějem v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou je postižení acetylcholinového systému. Acetylcholin je neurotransmitter, který se významně podílí na procesech paměti a učení. V šedé mozkové kůře pacientů trpících Alzheimerovou chorobou je ho nedostatek.

Klinicky se Alzheimerova choroba projevuje jako progredující demence končící letálně. Nenápadné je počáteční postižení epizodické paměti. Později dochází k poruchám dalších složek kognitivních funkcí, objevují se poruchy aktivit denního života, chování i emotivity. V těžkých stádiích choroby dochází k výskytu motorického syndromu až imobilitě, plné nesoběstačnosti a k těžkým poruchám komunikace. Pacienti umírají převážně na interkurentní choroby.

Trvání Alzheimerovy choroby od objevení se prvních příznaků do úmrtí pacienta obvykle trvá 7 - 10 let, může však být podstatně delší, ale i kratší (to hlavně u časných geneticky podmíněných forem). Progrese demence je zpravidla lineární, bez větších výkyvů v krátkých časových intervalech. Pokud se dostavuje výrazná fluktuace stavu anebo výskyt přidružených delirií, musíme uvažovat o přidružené vaskulární složce (smíšená demence) nebo přidružené somatické poruše včetně vlivu nevhodné medikace.

Diagnostika Alzheimerovy choroby má tři etapy:

1. Diagnóza syndromu demence, diferenciální diagnóza jiných onemocnění.
2. Určení typu demence, identifikace potenciálně léčitelných příčin.
3. Určení stupně závažnosti demence.

Alzheimerova choroba se v současnost diagnostikuje pomocí tzv. McKhannových kritérií (NINCDS-ADRDA), která diagnózu nemoci dělí na jistou (pouze patologicko-anatomická diagnóza), pravděpodobnou (nejvyšší stupeň klinické jistoty), možnou a nepravděpodobnou. Nejnovější užívaná kritéria stanovená Duboisem a spol. (2007) jsou založena především na:

• Přítomnosti alterace epizodické paměti coby první kognitivní poruchy;
• Zjištění atrofie hippokampů volumetricky nebo semikvantitativně metodou magnetické rezonance;
• Zjištění změn tří proteinů v mozkomíšním moku oproti stejně starým zdravým osobám:
  • Klesá obsah β-amyloidu;
  • Roste obsah proteinu τ a jeho fosforylované formy.
• Na výsledcích vyšetření emisní pozitronovou tomografií:
  • Jsou zjišťována depozita β-amyloidu, a to již dlouho před výskytem klinických příznaků;
  • S použitím značené fluorodesoxyglukózy je zjišťován hypometabolismus temporoparietálně.

Demence s Lewyho tělísky (DLB)

Demence s Lewyho tělísky (diffuse Lewy body disease) je po Alzheimerově nemoci druhá nejčastější neurodegenerativní demence. Podle jejích klinických projevů jde o demenci frontálního typu, při níž bývají přítomny aspoň dva z následujících tří projevů:

• Extrapyramidový syndrom;
• Zrakové, někdy i sluchové halucinace;
• Výrazně kolísající průběh.

Je přítomna porucha kognitivních funkcí, dále porucha pozornosti, často se přidružují delíria, je častý výskyt přecitlivělosti na antipsychotika (neuroleptika) s častými pády po jejich podání. Je také častý výskyt hypertonicko-hypokinetického (Parkinsonského) syndromu.

Významné postižení paměti se v počátečních stadiích onemocnění nemusí nutně vyskytnout, ale v průběhu choroby progreduje. Typické jsou opakované pády, synkopy, přechodné poruchy vědomí anebo systemizované bludy. Je častá apatie, poruchy nálady a deprese (někdy až u 100 % pacientů).

Histologickým markerem onemocnění jsou intraneuronální inkluze, tzv. Lewyho tělíska. Ta jsou tvořena abnormálními agregáty různých proteinů a kromě jiného obsahují abnormální depozita α-synukleinu, který je fyziologicky zapojen do axonálního transportu a udržování cytoskeletu.

DLB se řadí do skupiny onemocnění  zv. synukleinopatií. Na rozdíl od Parkinsonovy nemoci jsou u demence s Lewyho tělísky tyto útvary prokazatelné nejen mozkové kůře (nejvíce v limbické a v parietální oblasti), ale i subkortikálně (kmenová jádra, substantia nigra, locus coeruleus).

Stále není jasné, zda je LBD samostatné onemocnění, nebo zda je to jen varianta Alzheimerovy nemoci, nebo Parkinsonovy choroby. Někteří ji považují za přechodnou formu mezi nimi.

Frontotemporální demence

Jde o degenerativní onemocnění, které postihuje hlavně mozkovou kůru. Frontotemporální demence patří mezi tau-patie, primárně dochází k degradaci proteinu τ v neuronech.

Klinicky představuje nestejnorodou skupinu onemocnění. Lze je rozdělit na ta, v nichž je přítomna selektivní atrofie frontálních laloků (frontální forma) – pak převážně dominují psychické změny, a ta, v nichž je přítomna selektivní atrofie temporálních laloků (forma temporální) – pak dominuje hluchota.

Příznačné pro tuto nemoc je, že se na jejím počátku neobjevují poruchy paměti, ale chování a emotivity. Teprve později v průběhu onemocnění dochází k poruše paměti a dalších kognitivních funkcí. Nejnápadnější je to u tzv. behaviorální formy (Pickovy choroby).

Jiné formy se vyznačují především těžkými fatickými poruchami (sémantická demence, progresivní nonfluentní afázie). Frontotemporální demence také mohou být spojeny s amyotrofií. Průběh je progredující, s letálním zakončením. V mikroskopickém obraze jsou v neuronech patrna Pickova tělíska.

Demence při Parkinsonově chorobě

Demence vzniká asi u 10 - 20 % osob trpících Parkinsonovou nemocí. Jde o příklad subkortikální demence s dysexekutivním syndromem. Postižení se jeví spíše jako neobratní a nešikovní než zapomětliví. Hlavními příznaky jsou celková zpomalenost, pomalé myšlení (bradypsychismus), obtížné zapamatování si nových informací.

K onemocněním Parkinsonova typu také patří progresivní supranukleární obrna (syndrom Steele-Richardson-Olszewski), jejímž hlavním příznakem je, že postižení mohou hýbat očima jen horizontální rovině. Onemocnění končí smrtí.

Huntingtonova choroba

Huntingtonova choroba je příkladem geneticky podmíněné subkortikální demence. Je to vzácné neurodegenerativní onemocnění mozku charakteristické nekoordinovanými trhavými pohyby těla a snížením mentálních schopností. Postihuje jedince obou pohlaví. Samotná nemoc není smrtelná. Výrazně ale oslabuje imunitní systém, a tak snižuje průměrou délku života.

Existují další, vzácné neurodegenerativní demence.

Sekundární demence

Ischemicko-vaskulární demence

Ischemicko-vaskulární demence (dřívější název arteriosklerotické demence) vznikají na podkladě postižení mozkových cév. Může jít jak o větší mozkové infarkty (demence po iktech), tak o onemocnění na podkladě lakunárních infarktů, či infarktů velmi drobných. Na rozvoji těchto stavů se ale také podílejí demyelinizace a další změny.

Existuje více typů vaskukárních demencí.

Nejčastější z nich jsou vaskulární demence s náhlým začátkem, které vznikají na podkladě strategicky významných mozkových infarktů. Symptomatologie souvisí s lokalizací postižení. Může být vyjádřen i ložiskový neurologický nález.

Multiinfarktová demence vzniká na podkladě mnohočetných drobných korových i podkorových infarktů. Aby vznikla demence, musí být alterováno minimálně 50 – 100 ml mozkové tkáně. Multiinfarktová demence se oproti Alzheimerově chorobě rozvíjí rychleji. Průběh není lineárně progresivní, ale zhoršení má skokový charakter. V krátkodobém časovém horizontu stav rychle kolísá. Často se vyskytují další patologie, jako arteriální hypertenze, jiné příznaky arteriosklerózy, ischemická choroba srdeční, hyperlipidémie, metabolický syndrom. Převážně subkortikální vaskulární demence se opět projevuje především poruchou exekutivních funkcí, zpomalením myšlení, často depresemi.

Biswangerova choroba většinou vzniká na podkladě hypertenzní encefalopatie. Klinicky se projevuje příznaky demence podkorového typu, tzn. celkovou zpomaleností, změnou osobnosti, obtížným vybavováním slov a informací, nesoustředěností, nerozhodností, poruchou pozornosti. Sociální fungování bývá zachováno. Často bývá apatie a poruchy chůze. Na CT a MR mozku jsou známky mnohočetného postižení bílé hmoty.

Ostatní symptomatické demence

Existuje jich více typů, jsou uvedeny jen ty nejčastější:

• Metabolické demence – geneticky podmíněné (Wilsonova choroba) anebo sekundárně podmíněné (demence na podkladě uremické nebo jaterní encefalopatie);
• Demence infekční etiologie (např. na podkladě lues – progresivní paralýza a další formy, nebo demence na podkladě AIDS);
• Demence prionové etiologie - Creuztzfeldt-Jakobova choroba, bovinní spongiformní encefalopatie;
• Postraumatické demence po rozsáhlých mozkových poraněních;
• Demence nádorové etiologie (primární mozkové tumory i metastázy);
• Demence intoxikačního původu - alkoholové demence, demence po intoxikaci oxidem uhelnatým aj.

V souhrnu jsou nejčastějšími projevy poruch paměti zapomínání slov a obtížnější vybavování správného výrazu, zhoršení soustředění (koncentrace) a výkonnosti. Obtíže se zhoršují při větším pracovním zatížení. Poruchy paměti se mohou projevit už po 30. roku věku, pokud mozek není namáhán pravidelným cvičením.

S narůstajícím věkem se snižuje výkonnost paměti, zhoršuje se schopnost soustředění a přizpůsobení se novým událostem, vázne zacházení s novými informacemi. Proto je nutné se prvními příznaky poruch paměti zabývat, paměť posilovat a trénovat. Porucha paměti je také jedním z příznaků rozvíjející se demence.

Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu

Ganong, W. F.: Přehled lékařské fyziologie, H+H, Jinočany 1999.

Gembalová I.: Mechanismy paměti, 2003.

Jirák R.: Poruchy paměti – základní přehled.: Medicína po promoci 6/2011.

Rusina R.: Paměť a její poruchy, Neurologie pro praxi 4/2004.

Zpracovala: doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc., Ústav patologické fyziologie v Olomouci.